“医生，我是老高血压了，吃了3种药，一直控制不好，要么再给我调整一下？”
“已经这么多药了，血压还在160/100mmHg，您有没有其他不舒服？”
“头晕倒是没有，但是总觉得走路没力气，以前做过电解质检查的，血钾有点偏低的。”
“估计要再做点检查，可能您的血压高，不是单纯靠药物可以改善的。”
这样的对话在临床上并不少。在给这名患者安排了针对性的血液检查和肾上腺增强CT后，果然找到了问题所在。这名患者是因为原发性醛固酮增多症（原醛）、肾上腺腺瘤而引起血压升高，可能需要外科手术治疗。原醛正是继发性高血压最常见的病因之一。
什么是继发性高血压？
高血压朋友们，是否也有这样的困扰：已经服用超过3种类型的降压药，血压依然控制欠佳，这时候就可能是继发性高血压原因在作祟。继发性高血压，简言之，就是将血压升高归结于某一种可探查病因的高血压类型。
继发性高血压患病率数据有限，目前公认约8%至10%高血压患者存在可探查、可纠正的继发性病因。
三类最常见的继发性高血压病因：
1.原发性醛固酮增多症（PA）
2.睡眠呼吸暂停综合征（OSA）
3.肾血管性高血压（RVH）
虽然继发性高血压的筛查费时、费力，但由于继发性高血压患者发生不良事件的概率远高于原发性高血压，因此在高血压患者中更应尽早明确筛查对象，必要时完善筛查，要引起足够重视。
今天就专门介绍三大类中的一类，原发性醛固酮增多症（PA）。
原醛既往被认为罕见，实则发病率可观。曾有医生在1672例高血压人群中筛查原醛，确诊率6%；而在未经治疗的高血压患者（血压160-179/100-109mmHg）中，原醛诊断率高达12%左右。鉴于原醛患者发生心力衰竭、心肌梗死的概率远高于原发性高血压患者，一定要足够重视、尽早明确诊断。
原醛是指由于单侧/双侧肾上腺增生/肾上腺瘤所致的醛固酮分泌过多而引起的血压升高。过多的醛固酮分泌后，与盐皮质激素受体结合，产生一系列身体反应，其中包括高血压和低血钾。
哪些警告信号提示我们赶紧要筛查？
原醛有比较典型的临床表现，血压控制欠佳、出现特定临床表现的高血压患者，推荐使用如下指标进行自查和院内筛查，可提高原醛这一类继发性高血压的诊断率。
七条指征，有任意一个就要引起重视：
1.难治性高血压
2.高血压合并低钾血症或使用利尿剂后出现低钾血症
3.高血压合并肾上腺意外瘤
4.早发高血压家族史/早发脑血管意外家族史的高血压（<40岁）
5.高血压合并OSA
6.一级亲属中有原醛病史
7.初发血压大于180/110mmHg
筛查后有什么诊疗手段？
疑似原醛的患者，医生常采用筛查试验、确诊试验、分型定侧诊断三步走策略完成诊疗。通过多学科诊疗模式，确定患者接受外科手术治疗或内科保守治疗，并制定个性化随访方案。
1.筛查试验
抽血化验，非卧位2小时肾素、醛固酮、肾素/醛固酮（ARR）是最常用的检查指标，目前普遍认为醛固酮≥15-20ng/dl并且ARR≥30考虑为筛查阳性。
2.确诊试验
在住院时，进行盐水负荷试验（院内进行盐水输注后再次完善血液检查）、卡托普利抑制试验（口服卡托普利后进行血液检查）等确诊试验可以帮助鉴别。
3.分型定侧诊断
当上面2项筛查均为阳性，就要进行影像学检查了。对肾上腺增强CT扫描，根据CT结果进一步做出亚型诊断，并制定后续治疗方案。
最后，通过多学科团队共同讨论，决定如何进一步手术治疗或内科保守治疗。
要提醒的是：若出现了难治性高血压或满足筛查七要点中的某一条，特别是低钾血症或者偶尔体检时发现肾上腺意外瘤，可前往医院咨询，获得个体化治疗方案，密切随访，解决难题。
作者：包丽雯（复旦大学附属华山医院心内科副主任医师）
图片：视觉中国
责任编辑：唐闻佳
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